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    眼底病
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    孔源性視網膜脫離
     
    孔源性視網膜脫離是一種較嚴重、較常見的致盲性眼病。它是由于視網膜發生裂孔,液化的玻璃體經裂孔進入視網膜下,導致視網膜隆起而脫離正常位置。
     
    臨床表現
    自覺癥狀:多數視網膜脫離于幾小時內發生,患者忽然覺得視野中出現黑幕狀暗影,隨著視網膜脫離發展而擴大。當黃斑受到累及時,中心視力立即下降。發病前,通常先有閃光亮點與黑影飄浮等癥狀。亦有的患者直到黃斑受累時才自覺。
    眼底表現:脫離區的視網膜呈灰色或青灰色隆起,表現呈波浪起伏,當眼球運動時微現震顫。若不及時就醫,脫離范圍擴大,可延及全視網膜,可遮蓋視盤,或呈漏斗狀外觀。仔細檢查眼底可發現視網膜裂孔,孔緣一般易于辨識,因孔內外顏色呈鮮明對比,孔內色紅,孔緣外視網膜色灰。裂孔多見于顳上象限,次為顳下。鼻側雖少見,但亦可發生裂孔。鋸齒緣部的裂孔多位于顳下或正下方。裂孔亦可發生在黃斑區或尚未脫離的視網膜上。最常見者為圓形和馬蹄形裂孔,亦可為不規則裂縫狀和半圓形的鋸齒緣離斷。裂孔大小與數目亦因人而有不同。
     
    孔源性視網膜脫離眼底照片
     
    病因病理
    孔源性視網膜脫離的發病取決于三個因素,即視網膜裂孔,玻璃體液化及有一足夠的拉力使視網膜與色素上皮分開,其中視網膜裂孔是關鍵。發生視網膜裂孔之前,常有視網膜玻璃體退行性變,視網膜周邊部格子樣變性和囊樣變性;玻璃體液化、萎縮和收縮引起玻璃體后脫離。視網膜與玻璃體的退行性變與年齡、遺傳、近視及外傷有關。
    視網膜脫離發生后,感光細胞層的營養受到損害,如不及時復位,視網膜將發生萎縮及變性,視力障礙不可恢復。即使經過手術成功地使視網膜解剖復位,功能仍難以好轉。而且,長期視網膜脫離,眼壓低及玻璃體混濁,視網膜上下與玻璃體內纖維組織增殖,表現為白色小點,白線條紋甚至膜樣形成。久不復位的視網脫離,可并發虹膜睫狀體炎、瞳孔閉鎖、并發性白內障、繼發性青光眼,甚至眼球萎縮。
    經過及時的手術治療,孔源性視網膜脫離約有90%的病例,能在一次手術后成功地復位。黃斑區脫離2~3月以上的病例,在視網膜解剖復位后,視力恢復往往不能正常。因此視網膜脫離應作為急診病種。早日診斷早期手術才能使預后轉佳。延誤時機即使成功的手術,亦不能挽救視力。多數患者發病急,有明顯的主訴與眼底表現,接診醫師應想到爭取早日使其脫離的視網膜復位。
     
    治療方案
    目前孔源性視網膜脫離的有效治療手段就是手術。目前主流的手術方式是鞏膜外墊壓術和玻璃體切除術,兩種手術方式各有優缺點,有各自的適應癥(即各自的適用病情或范圍),需要醫生根據患者的具體情況選擇。醫生能做的工作就是通過適當的手術為視網膜恢復到正常位置提供機會,但術后還需要患者本人配合保持一定的頭部位置。
    95%左右的視網膜脫離患者可以通過手術治愈,其中少數患者可能需要兩次或更多次手術。其他患者可能雖經多次手術亦不能得到治愈,也可能因病情過于嚴重或延誤過久而喪失了手術價值。治愈是指視網膜復位,即解剖學上視網膜恢復到正常位置,不再處于脫離狀態。但是手術后視力的恢復則是相對困難的問題,目前還沒有什么藥物可以促進視力恢復。視力恢復的程度與視網膜脫離部位和時間長短有關。通常而言,如果沒有其他引起視力下降的因素,黃斑脫離在1周以內,約75%的患者可以恢復到0.4以上;2-8周之間,約50%的患者可以恢復到0.3以上;超過8周,則視力恢復會非常困難,能到0.1就算比較好的結果了。如果視網膜脫離區域沒有累及黃斑,則85%左右的患者術后可以維持術前的視力,約15%的患者會因為黃斑水腫、黃斑前膜、并發性白內障、青光眼等原因導致視力低于原有視力,可能需要藥物治療或再次手術治療。
    視網膜脫離經手術復位后,約10%的患者在有生之年會再次發生同一只眼的視網膜脫離,而另一只眼也發生視網膜脫離的風險也是大約10%。所以,在視網膜復位以后,一般需要每6-12個月到醫院散瞳詳細檢查視網膜,如果能發現視網膜裂孔或格子樣變性區等病灶,可以用激光作視網膜光凝封閉這些危險病灶,降低視網膜脫離風險。如果出現眼前漂浮物或原有的漂浮物增多、眼前有閃光感等,需要盡快到醫院散瞳檢查眼底,這些是發生視網膜裂孔或脫離的前驅表現。如果運氣不佳,在兩次復查之間發生了視網膜脫離,就只能手術治療了。
     
    孔源性視網膜脫離行鞏膜外墊壓術
     
    孔源性視網膜脫離行玻璃體切除+硅油注入術
     
    孔源性視網膜脫離行玻璃體切除+氣體注入術

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