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    眼底病
    眼底病科簡介
    專家介紹
    孔源性視網膜脫離
    糖尿病視網膜病變
    黃斑疾病
    微創玻璃體切除手術
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    住院流程詳解
    常見問題咨詢
    糖尿病視網膜病變
     
     
    糖尿病是復雜的代謝性疾病,早期小血管受累,逐漸引起全身許多組織、器官的廣泛損害。糖尿病視網膜病變的發生和發展,不僅取決于代謝障礙的程度,并與糖尿病的發病年齡,病程長短,遺傳因素和糖尿病控制情況有關。糖尿病視網膜病變的一些損害常導致視力減退至盲目。
    病因病理
    糖尿病患者主要是胰島素激素及細胞代謝異常,引起眼組織,神經及血管微循環改變,造成眼的營養和視功能的損壞,微血管是指介于微小動脈和微小靜脈之間,管腔小于100~150µm的微小血管及毛細血管網,是組織和血液進行物質交換的場所,由于糖尿病患者血液成分的改變,而引起血管內皮細胞功能異常,使血-視網膜屏障受損,視網膜毛細血管內皮細胞色素上皮細胞間的聯合被破壞,造成小血管的滲漏,糖尿病患者微血管病變主要的發生在視網膜及腎臟,是致盲,腎功能衰竭及死亡的主要原因。
    糖尿病性視網膜病變的發病機制至今仍未完全明了,糖尿病性視網膜病變有5個基本病理過程:①視網膜毛細血管微動脈瘤形成;②血管滲透性增加;③血管閉塞;④新生血管和纖維組織增生;⑤纖維血管膜收縮,某個糖尿病性視網膜病變患者的臨床征象取決于這5個過程的相對表現。
    臨床表現
    在視網膜病變的初期,一般無眼部自覺癥狀,隨著病情發展,可有不同表現,視網膜水腫可引起光散射而使患者有眼前閃光感,黃斑水腫,缺血或滲出累及中心凹,可引起不同程度的視力減退或視物變形等,視網膜小動脈破裂,少量出血入玻璃體,可使患者自覺眼前有黑影飄動,新生血管生長,玻璃體大量出血或增殖性玻璃體視網膜病變及牽引性視網膜脫離,可致視力嚴重喪失。
    糖尿病性視網膜病變的基本臨床眼底表現為視網膜毛細血管微血管瘤形成,血管擴張,管壁滲漏造成視網膜水腫,滲出,出血,進而發生毛細血管和小動脈閉塞,視網膜缺血,視網膜新生血管生長,新生血管引起視網膜和玻璃體大量出血,隨著纖維組織增殖,形成增殖性玻璃體視網膜病變,進而發生牽引性視網膜脫離。
     
      正常眼底

             疾病診斷
    眼底熒光血管造影不僅可以了解視網膜微循環的早期改變,而且在糖尿病性視網膜性病變的進展中也有各種特殊表現,其陽性體征發現率較眼底鏡檢查發現率高,是早期診斷,選擇治療方案,評價療效和判斷預后的可靠依據。
       并發癥
       可出現糖尿病性白內障、新生血管性青光眼,玻璃體出血,黃斑病變,視網膜脫落,應積極有效控制糖尿病,治療全身血管性疾病,高血壓及心,腎疾病,改變微循環,避免視網膜病變惡化,保存視力。
    治療方案
    1.     藥物治療:(1)長期控制糖尿?。禾悄虿⌒砸暰W膜病變的根本治療是治療糖尿病。原則上應當首先并經常將血糖控制到正?;蚪咏K?。較高血糖水平的病人,即嚴重的或控制不好的糖尿病患者,其視網膜病變更為嚴重??刂铺悄虿τ诜乐纹湟暰W膜病變的積極意義在于長期持續的積累作用,短期控制血糖對眼底的療效不易看出。若在較短時間內快速降低血糖,反而可加重視網膜病變,因血糖下降后,視網膜血流量減少,而視網膜血管自動調節能力改善較慢,視網膜缺血加重。 (2)降低血脂:對于血脂偏高和視網膜黃斑區及其周圍有環形硬性滲出的糖尿病患者,應攝取低脂飲食,并應用降血脂藥物。(3)控制血壓:血壓升高可加重糖尿病性視網膜病變,當高血壓得到控制時,熒光滲漏顯著減輕,故應對糖尿病合并高血壓病的患者控制血壓。 (4)導升明(doxium):據稱導升明(2,5-二羥基苯磺酸鈣)對導致糖尿病性視網膜病變的“三高”因素:即毛細血管高通透性,血液高黏滯性,血小板高活性有明顯的抑制和逆轉作用。(5)阿司匹林:可抑制血栓素和前列腺素代謝產物生成,抑制血小板凝集,對微血栓形成有一定的預防作用。
    2.     激光治療 糖尿病視網膜病變后期,視網膜血管內外的病變引起視網膜嚴重缺氧,因而導致血管增殖因子釋放,刺激眼底的視乳頭和視網膜的新生血管的形成。激光光凝視網膜組織使一定面積的神經視網膜組織破壞萎縮,降低患眼對氧的需求,以達到減少血管增殖因子的釋放,從而緩解或清除視網膜缺血水腫和新生血管等病變的發生和發展。光凝UI增殖性糖尿病視網膜病變在于針對新生血管防止出血,并阻止繼續發生纖維組織。
      
     全視網膜光凝眼底照片
    1.     冷凝治療冷凝主要用于不適合做光凝治療的病人或光凝治療的補充療法,如病人有屈光間質混濁或視網膜周邊部病變光凝無法治療。方法是在鋸齒緣與血管弓之間作結膜或鞏膜表面環狀冷凝。
    2.     手術治療 手術治療主要用于治療增殖性糖尿病視網膜病變的并發癥,如新生血管引起的玻璃體出血,視網膜玻璃體增殖條帶引起的牽拉性視網膜脫離和孔源性視網膜脫離等。若玻璃體積血嚴重且較長時間不能吸收,采用玻璃體切除術,已到達清除積血,切斷和分類機化條膜,緩解對眼底組織結構的牽拉,恢復視網膜的正常解剖位置。
          玻璃體手術治療糖尿病視網膜病變的手術指征為:(1)持續不吸收的玻璃體積血,患者從未接受或者未完成全視網膜光凝時可考慮手術。(2)反復玻璃體積血,雖部分吸收但不能順利完成全視網膜光凝手術者。(3)致密的黃斑前出血。(4)牽拉合并孔源性視網膜脫離。(5)牽拉性黃斑水腫,黃斑移位或有較厚黃斑前膜形成。(6)較大范圍視盤或視網膜新生血管形成。(7)上下顳側血管弓旁牽拉視網膜脫離,發展快,可能累及黃斑者。(8)新生血管青光眼伴虹膜紅變,不能完成眼外經瞳孔視網膜光凝者。
           糖尿病視網膜病變的玻璃體手術通常需眼內填充氣體或硅油,具體眼內填充物需根據病情而定,若無發生裂孔性的視網膜脫離,可能空氣及惰性氣體即可,若發生裂孔及牽拉性視網膜脫離,則行眼內填充硅油以便很好的頂壓視網膜。部分增生嚴重術中易出血的病例填充硅油以便于術后觀察及完善視網膜光凝,或者對于獨眼患者,填充氣體術后一段時間視物模糊,則可考慮眼內填充硅油,以便患者可生活自理。要講明的是空氣及惰性氣體可自行吸收,但吸收之前一段時間視物模糊,隨著氣體的吸收患者視力可逐步提高。眼內填充硅油術后即可有少許視力,但硅油需再次手術取出,一般最少4-6個月,并根據視網膜是否復位方可取出。糖尿病視網膜病變術后視力與黃斑形態、功能有很大關系,若黃斑形態可,則術后視力恢復尚可。
     
    術前(視網膜前大量增殖膜,牽拉視網膜致淺脫離,視網膜陳舊激光斑)
     
    術后42天(硅油穩定,視網膜復位,未見出血,視網膜激光斑均勻)
    術前(右眼視力FC/BE,玻璃體積血,眼底模糊)
    術后26天(右眼視力0.4,玻璃體腔液體清,視網膜激光斑均勻)
    預后
    早期診治預后良好。一旦合并癥發生如新生血管性青光眼、黃斑病變及視網膜脫離等,預后不佳。
     
     
     
     
     

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